Portal Pasien & Pendaftaran Online

Cek Rekam Medis Pasien Terdaftar

Masukkan Nomor Rekam Medis (No. RM) atau NIK dan Tanggal Lahir pasien untuk mengakses data rekam medis.

No. Rekam Medis / NIK Pasien *

Tanggal Lahir Pasien *

Formulir Pendaftaran Penerima Manfaat Baru

Lengkapi data identitas dan persyaratan untuk proses verifikasi berkas serta penerbitan Nomor Rekam Medis (No. RM) resmi.

Nama Lengkap Pasien *

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Jenis Kelamin *

Laki-Laki

Perempuan

Provinsi

Kabupaten / Kota

Kecamatan

Kelurahan / Desa

Verifikasi DTKS Cek di Kemensos

Nama Orang Tua / Wali

Hubungan dengan Pasien

Ragam Disabilitas (Dapat dipilih lebih dari satu)

Fisik Intelektual Mental Sensorik Netra Sensorik Rungu/Wicara Ganda Lainnya

Alat Bantu Mobilitas (Dapat dipilih lebih dari satu)

Tidak Ada

Tanggal Rencana Sesi I *

Sesi Waktu * (Rabu, 30-45 mnt)

Atur Jam Sesi Khusus / Fleksibel

Durasi: 45 Menit (Maks. 45 Mnt)

Jam Mulai (WIB):

Jam Selesai (WIB - Maks +45 Menit):

Standar pelayanan terapi Omah Terapi-KU adalah 30 hingga maksimal 45 menit per sesi.

Keluhan & Kebutuhan Terapi

File Kartu Keluarga (KK) Format: JPG, JPEG, PNG, PDF (Maksimal 10MB)

Surat Resume / Riwayat Berobat Sebelumnya Format: JPG, JPEG, PNG, PDF (Maksimal 10MB)

Ketentuan Layanan & Tanggung Jawab Data:

Seluruh data identitas, rekam kondisi fisik, dan berkas pendukung yang diisi adalah benar, sah, dan dapat dipertanggungjawabkan.
Penerima manfaat atau orang tua/wali bersedia mematuhi tata tertib, jadwal sesi asesmen, dan alur pelayanan di Omah Terapi-KU Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur.
Pelayanan terapi diberikan secara gratis (bebas biaya) sesuai dengan hasil evaluasi dan rekomendasi asesmen klinis tim terapis.

Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui seluruh ketentuan layanan di atas serta menyatakan bahwa data yang diisi pada formulir ini adalah benar dan valid. *

Lacak Status Pendaftaran & Booking Sesi

Masukkan Nomor Registrasi / Booking beserta Nomor HP atau NIK yang terdaftar untuk memverifikasi dan melacak status proses.

No. Registrasi / No. RM / Kode Booking *

No. HP / NIK Terdaftar *

Peta Lokasi UPT Omah Terapi-KU

Persebaran lokasi Unit Pelaksana Teknis (UPT) Omah Terapi-KU Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur. Klik pin untuk info dan rute navigasi.

Petunjuk Akses Portal

1. Pasien Lama (Cek Rekam Medis):

Gunakan Nomor Rekam Medis resmi (contoh: OTK-24-00001) dan tanggal lahir pasien yang terdaftar.

2. Pasien Baru (Pendaftaran Online):

Isi data lengkap penerima manfaat baru untuk mendapatkan Kode Registrasi (contoh: REG-2609-001).

3. Lacak Status:

Pantau status verifikasi pendaftaran dan penugasan terapis melalui menu Lacak Status.

Akses Rekam Medis & Pendaftaran Online

Cek Rekam Medis Pasien Terdaftar

Formulir Pendaftaran Penerima Manfaat Baru

Identitas Penerima Manfaat

Kontak & Alamat Domisili

Data Sosial, Disabilitas, UPT & Wali

Pilihan Layanan & Rencana Kunjungan

Berkas & Dokumen Pendukung (Opsional)

Pernyataan & Ketentuan Pendaftaran

Ketentuan Layanan & Tanggung Jawab Data:

Lacak Status Pendaftaran & Booking Sesi

Peta Lokasi UPT Omah Terapi-KU

AI Asisten Penerima Manfaat